| Hold-nummer |
: |
|
| CPR-nummer |
: |
*
|
| Dit fornavn |
: |
*
|
| Dit efternavn |
: |
*
|
| Din adresse |
: |
*
|
| Dit telefonnummer |
: |
*
|
| Dit mobilnummer |
: |
*
|
| Din KU E-mail adresse |
: |
*
|
| Dit semester |
: |
*
|
| SPV-timer (somatisk) |
: |
*
|
| SPV-timer (psykiatrisk) |
: |
*
|
| VT-timer |
: |
|
| Øvrige timer (holdtimer m.m.) |
: |
|
| Motiveret ansøgning |
: |
|
| |
|
| felter markerede med * er påkrævet |
Ønsker du information vedr. dit timeantal m.m., kan du finde informationerne på din profil på den elektroniske opskrivning.
Som bekræftelse på at ansøgningen er modtaget, vil du pr. mail modtage ovenstående skema. |
